Mortalità e uso della pillola contraccettiva

Sul numero dell’11 marzo del BMJ sono pubblicati i dati relativi ad un grande studio prospettico di coorte sui possibili effetti della pillola contraccettiva, per quanto riguarda la mortalità.
Lo studio ( Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study) è iniziato nel 1968 con la partecipazione di 46.112 donne seguite nel tempo da 1400 General Practitioners (GP) inglesi.
Successivamente, nel 1996, la coorte delle donne è stata seguita utilizzando i registri di mortalità del Servizio Sanitario inglese.
I risultati pubblicati in questo articolo si riferiscono ad un periodo di follow-up di 39 anni.
Lo studio rileva che la contraccezione orale non risulta associata ad un aumento del rischio di mortalità nelle donne che hanno assunto la pillola contraccettiva, rispetto a quelle che non l’hanno mai assunta, anzi, i dati sembrerebbero evidenziare una riduzione del rischio di mortalità generale per le donne che hanno fatto uso della pillola contraccettiva.
I risultati vanno interpretati con cautela, per il grande numero di donne perse nel follow-up, per la possibile maggiore attenzione al proprio stato di salute delle donne che hanno utilizzato la terapia contraccettiva orale, per i limiti di uno studio osservazionale anche di grandi dimensioni, come questo, rispetto ad uno studio sperimentale vero e proprio.
Tuttavia, in accordo con i risultati di altre ricerche analoghe, i dati dello studio sono rilevanti perché confermano che non si evidenziano possibili rischi di mortalità, anche dopo lungo tempo, per le donne che hanno assunto la pillola contraccettiva, e che la contraccezione orale non risulta associata ad alcun particolare problema di salute pubblica.

Per saperne di più:


www.bmj.com/cgi/content/abstract/340/mar11_1/c927

Controllo intensivo della pressione arteriosa nel diabete tipo II

Sul numero del 14 marzo 2010 del New England Journal of Medicine sono stati pubblicati i risultati dello studio ACCORD –BP, finalizzato a valutare se nei pazienti affetti da diabete tipo II un trattamento anti-ipertensivo intensivo, con l’obiettivo di portare i valori pressori sistolici a <120 mm/Hg, è in grado di ridurre i gravi eventi cardio-vascolari (infarto non fatale, stroke non fatale, morte cardio-vascolare), rispetto ad un trattamento che ha come target il raggiungimento di valori di pressione sistolica < 140 mm/Hg.
Lo studio è un RCT multicentrico in aperto, condotto in USA e Canada, che ha coinvolto 4733 pazienti affetti da diabete tipo II, seguiti per 4,7 anni.
Il tasso annuale di eventi cardio-vascolari gravi è stato dell’ 1,87% nel gruppo trattato in modo intensivo, e dell’2,09% nel gruppo di controllo (Hazard Ratio 0,88; 95%C.I. 0.63-1.06: non significativo). Effetti collaterali seri, attribuibili al trattamento anti-ipertensivo, si sono verificati nel 3,3% dei pazienti in trattamento intensivo, e nell’ 1,3% nel gruppo di controllo (p<0,001).
Gli autori concludono che, nei pazienti affetti da diabete tipo II , portare i valori di pressione sistolica a <120 mm/Hg non riduce significativamente il tasso di eventi cardio-vascolari gravi rispetto al target più “soft” di valori sistolici di < 140 mm/Hg.

Per saperne di più:

content.nejm.org/cgi/content/abstract/NE...6?resourcetype=HWCIT

Terapia concomitante con tamoxifene e paroxetina: segnalazione di possibili effetti avversi

Segnaliamo uno studio pubblicato sul British Medical Journal dell’8 febbraio 2010*
in cui viene riportato un possibile aumento di mortalità da cancro alla mammella in donne che assumono, assieme al tamoxifene come terapia di fondo, anche un antidepressivo SSRI.
L’ipotesi che sottende lo studio è che la paroxetina riduca (o abolisca) il beneficio del tamoxifene, per un meccanismo di inibizione enzimatica competitiva ( citocromo P4502D6).
Dal punto di vista della qualità non è uno studio randomizzato controllato (RCT) e quindi, se il problema fosse di valutazione di efficacia terapeutica, non andrebbe preso in considerazione, ma tuttavia valuta possibili effetti nocivi rilevanti, quali l’incremento di mortalità per le donne che assumono contemporaneamente i due farmaci.
Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo su 2430 donne canadesi >65 anni che assumevano tamoxifene e un SSRI (paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, venlafaxina). L’outcome considerato è la mortalità per cancro alla mammella.
Lo studio riporta che:

• il 30% delle donne in terapia con tamoxifene hanno assunto almeno un antidepressivo durante il trattamento

• per le donne che assumessero paroxetina per il 40% del tempo in cui assumono tamoxifene si avrebbe una morte in più per cancro alla mammella ogni 19 donne trattate per 5 anni. Oppure, per donne che assumessero per tutto il tempo della terapia con tamoxifene anche paroxetina, si avrebbe una morte in più ogni 7 donne trattate.

Questo effetto non è stato confermato per gli altri SSRI che però, nelle donne oggetto di studio, erano meno prescritti della paroxetina.
I risultati dello studio vanno considerati con molta cautela, per la presenza di possibili bias dovuti al fatto che non si tratta di un RCT, ma forse varrebbe la pena considerare quante sono, tra le nostre pazienti, le donne che contemporaneamente assumono tamoxifene e paroxetina.

Per saperne di più:

* www.bmj.com/cgi/reprint/340/feb08_1/c693

Diabete tipo II: un valore minimo di emoglobina glicata?

Segnaliamo un articolo apparso su “The Lancet” del 6 febbraio 2010 *, in cui si rileva un aumento della mortalità, cardiaca e per tutte le cause, non solo nel gruppo di diabetici con i livelli più elevati di HbA1c ( >10%), ma anche nei pazienti con i livelli più bassi ( 6,1%-6,6%).
Si tratta di uno studio retrospettivo di coorte, condotto in Inghilterra, su 27.965 pazienti diabetici trattati con uno o più antidiabetici orali e su 20.005 pazienti diabetici con regime terapeutico comprendente anche insulina, per verificare l’ipotesi che un controllo glicemico troppo intensivo possa causare un incremento della mortalità.
I risultati sembrano evidenziare che il rischio di mortalità, in tutte e due i gruppi di pazienti, ha effettivamente un andamento a curva ad U, con il più basso rischio per i pazienti con valori di HbA1c attorno a 7,5%.

Il gruppo con regime terapeutico comprendente anche insulina è risultato inoltre associato a maggiore mortalità del gruppo trattato solo con antidiabetici orali.
Gli autori concludono che le linee guida sul trattamento del diabete tipo II dovrebbero prevedere anche un valore minimo di HbA1c, sotto il quale non andare.
Un concetto parallelo, anche se più sfumato, viene anche espresso nelle Raccomandazioni 2010 dell’American Diabetes Association (ADA)**, in cui si afferma che, obiettivi meno stringenti di HbA1c rispetto all’obiettivo generale (HbA1c < 7%) possono essere considerati appropriati per pazienti con precedenti severi episodi di ipoglicemia, limitata aspettativa di vita, complicanze micro e macro-vascolari già presenti, comorbidità complesse, ecc.

Per saperne di più:

* www.thelancet.com/journals/lancet/articl...9%2961969-3/abstract

** care.diabetesjournals.org/content/33/Sup..._1/S11.full.pdf+html

Infezioni non complicate delle vie urinarie nella donna: 5 differenti strategie terapeutiche a confronto

Segnaliamo l’articolo apparso sul British Medical Journal del 7 febbraio, che riporta i risultati di uno studio randomizzato controllato condotto in Inghilterra su 309 donne di età compresa tra 19 e 70 anni, non in gravidanza, con sospetta infezione delle vie urinarie.
Le pazienti sono state randomizzate a 5 diverse strategie di trattamento:

• immediata terapia antibiotica empirica

• terapia antibiotica empirica ritardata (dopo 48 ore, se permanevano i sintomi)

• terapia antibiotica sulla base della positività di un algoritmo diagnostico (presenza di almeno 2 tipici sintomi di infezione delle vie urinarie)

• terapia antibiotica se positività allo stick urinario per nitriti o leucociti e presenza di ematuria

• terapia antibiotica mirata sul risultato di urinocoltura ed antibiogramma.

Gli outcome misurati sono stati la severità e la persistenza dei sintomi. Tutte le diverse strategie terapeutiche hanno portato al controllo dei sintomi in maniera similare, senza differenze statisticamente significative.
In particolare non si è rilevato alcun vantaggio nel prescrivere l’urinocoltura.
La prescrizione di antibiotici dopo uno stick positivo e/o l’assunzione ritardata di antibiotici se persistono i sintomi, sono strategie che possono contribuire alla riduzione dell’uso di antibiotici.


Per saperne di più:

http://www.bmj.com/content/340/bmj.c199.abstract