Rischio di fibrillazione atriale e stroke nei pazienti affetti da artrite reumatoide

Il numero del 24 marzo 2012 del BMJ pubblica i risultati di un ampio studio di coorte , condotto in Danimarca, sul rischio di fibrillazione atriale e di stroke associato all’ artrite reumatoide.

Lo studio ha coinvolto tutti i danesi ( 4.382.335 partecipanti) che nel 1995 avevano almeno 15 anni e non erano affetti da artrite reumatoide. Quest’ampia coorte è stata seguita fino al 2005. In Danimarca dal 1995 sono raccolte in un registro nazionale sia le diagnosi ospedaliere che quelle ottenute da attività ambulatoriali, codificate con ICD-8 fino a ICD-10. Sempre dal 1995 un registro nazionale raccoglie tutte le prescrizioni farmacologiche, identificabili a livello individuale.

Utilizzando queste fonti di dati si è potuto rilevare che, nel periodo di durata dello studio (13 anni) , 18.247 persone hanno sviluppato l’artrite reumatoide. L’incidenza cumulativa di fibrillazione atriale è risultata di circa li 40% più alta nei pazienti affetti da artrite reumatoide rispetto alla popolazione generale (8,2 x 1000 anni/persona  vs  6,0) ; anche l’incidenza cumulativa di stroke è risultata del 30% più alta ( 7,6 x 1000 anni/persona  vs  5,7).

Questi dati presentano alcune implicazioni cliniche per il mmg che valuta il rischio cardiovascolare dei pazienti affetti da artrite reumatoide, visto che i dati sopra riportati indicano che un nuovo caso di fibrillazione atriale può verificarsi ogni 12 pazienti affetti da artrite reumatoide seguiti per 10 anni.

Gli autori dello studio infatti, in considerazione della semplicità di questo tipo di screening, suggeriscono l’opportunità, nei pazienti affetti da artrite reumatoide,  di un controllo annuale (visita + ev . ECG) per ricercare la possibile presenza di fibrillazione atriale asintomatica.

Per saperne di più:

http://www.bmj.com/highwire/filestream/572437/field_highwire_article_pdf/0.pdf

Auto-monitoraggio della glicemia nei pazienti con diabete tipo II NON trattati con insulina

1.) Il numero del 10 marzo  2012 del BMJ pubblica i risultati di una metanalisi degli rct condotti per valutare se l’automonitoraggio dei livelli glicemici nei pazienti affetti da diabete tipo II NON in trattamento insulinico sia in grado di ridurre i livelli di HbA1C  rispetto ai pazienti che si sottopongono periodicamente ad un regolare controllo clinico senza  eseguire l’automonitoraggio .

Sono stati analizzati i dati di 2552 pazienti a suo tempo inclusi in sei rct. Nei pazienti che effettuavano l’automonitoraggio si è registrata una diminuzione dei valori di HbA1C a sei mesi dello 0,25% , a dodici mesi dell0 0,23% . Tali percentuali di diminuzione, anche se sono risultati statisticamente significativi, non raggiungono la soglia di riduzione dei valori di HbA1C di almeno lo 0,5%, che è generalmente considerata di rilevanza clinica.

Gli autori concludono che l’automonitoraggio dei valori glicemici nei pazienti diabetici che NON usano insulina non possiede un adeguato profilo costo-beneficio tale da poter essere consigliato di routine.

Per saperne di più:

http://www.bmj.com/highwire/filestream/570365/field_highwire_article_pdf/0.pdf

2.) Lo stesso tema viene affrontato in una metanalisi della Cochrane Collaboration, pubblicata nel gennaio 2012. In questo caso sono stati analizzati i dati di 9 rct di confronto tra l’automonitoraggio della glicemia e il normale controllo clinico periodico in relazione all’andamento dei valori di HbA1C.

I risultati sono del tutto sovrapponibili a quelli dello studio precedente, con un piccolo effetto positivo di riduzione dei valori di emoglobina glicata a sei mesi nei pazienti che effettuano l’automonitotaggio. Tale effetto, comunque clinicamente non rilevante, sparisce del tutto a 12 mesi.

Per saperne di più:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005060.pub3/abstract

Screening prenatale della funzionalità tiroidea materna e funzione cognitiva nei bambini

Nel seminario FRIDA del 1 ottobre 2011 abbiamo discusso dell’opportunità di eseguire, fin dall’inizio della gravidanza, l’esame del TSH. Sulla base degli studi analizzati  è stato condiviso che, pur tenendo conto che l’appropriatezza di uno screening mediante TSH è ancora da stabilire, si può ragionevolmente indicare:

1. la prescrizione del TSH alla prima visita
2. la somministrazione orale di levotiroxina per raggiungere i valori di TSH ottimali specifici per trimestre:

 Questo perché alcuni studi, di piccole dimensioni ma di buona qualità, sembrano evidenziare che il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico possa ridurre significativamente il tasso di parti prematuri.

Nello stesso seminario abbiamo anche considerato che “nessuna evidenza di particolare qualità e di univoco segno è a tutt’oggi disponibile per quanto riguarda gli effetti dell’ipotiroidismo subclinico materno sullo sviluppo neurologico del bambino”

http://www.scuolamgtn.it/fileadmin/Documenti/FRIDA/1ott11/position%20paper%20esami%20gravidanza.pdf

Nel numero del 9 febbraio 2012 del New England Journal of Medicine vengono pubblicati i risultati di un rct multicentrico, condotto in Gran Bretagna e in Italia su questo tema . Lo studio valuta gli effetti sulla funzione cognitiva  dei nati da madri sottoposte a screening della funzionalità tiroidea.

Le donne in gravidanza sono state classificate “positive”  se il loro livello di TSH e/o di FT4 risultava rispettivamente superiore  al 97,5° o inferiore al 2,5° percentile.

Le donne positive sono state trattate  con levotiroxina  alla dose iniziale di 150 mcg/die, successivamente aggiustata per raggiungere un valore target di TSH tra 0,1-1 mU/l.

L’outcome primario considerato è il QI (Quoziente Intellettivo) misurato a 3 anni di età . Non si sono evidenziate differenze significative nei punteggi di QI tra i bambini nati dalle madri randomizzate allo screening in gravidanza ( eseguito attorno alla 12°settimana), ed eventualmente trattate (150 mcg/die tiroxina come dose iniziale), rispetto ai bambini delle donne con ridotta funzionalità tiroidea ( prelievo eseguito attorno alla 12 settimana  ma test eseguito dopo la nascita) assegnate al gruppo di controllo.

Su 21.846 donne sottoposte a prelievo alla 12° settimana di gravidanza , 390 donne nel gruppo randomizzato all’intervento e 404  nel gruppo di controllo sono state considerate “ positive” .

Il punteggio medio di QI è risultato di 99.2 nel gruppo dei bambini nati dalle donne sottoposte allo screening e di 100,0 nei bambini nati dalle donne del gruppo di controllo (differenza non significativa ).

Gli autori dello studio avvertono tuttavia  che una valutazione del QI a 3 anni di età potrebbe essere troppo precoce, e quindi non mettere in evidenza eventuali effetti del trattamento con levotiroxina nelle donne positive.

Comunque , in attesa di studi che dovrebbero chiarire meglio il problema , i dati ottenuti costituiscono un elemento di rassicurazione da condividere con le donne al momento del consuelling  iniziale della gravidanza.

Per saperne di più:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1106104

Cure palliative precoci in pazienti con cancro polmonare metastatico: effetti sul regime di chemioterapia

Il numero del 1 febbraio 2012 del Journal of Clinical Oncology pubblica i risultati di un’analisi secondaria dei dati relativi ad un rct, pubblicato nel mese di agosto 2010 sul New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678), che anche noi del progetto FRIDA abbiamo segnalato a suo tempo per la sua rilevanza anche per la medicina generale (http://www.scuolamgtn.it/frida/articoli/blog-from/2010-08-01/blog-to/2010-08-31/.

Lo studio ha evidenziato come l’integrazione precoce delle cure palliative con il regime di chemioterapia nei pazienti affetti da cancro polmonare (non microcitoma) metastatico non solo ha migliorato, come ovvio e ragionevole, la qualità di vita ma ha anche prolungato la sopravvivenza.

L’analisi secondaria dei dati dello studio precedente, che qui segnaliamo, si è proposta di valutare se le cure palliative attivate precocemente incidono sul regime di chemioterapia.

L’analisi dei dati evidenzia come il gruppo di pazienti assistiti in modo integrato con cure palliative ha avuto la metà della probabilità di somministrazione della chemioterapia entro i 60 giorni dalla  morte (odds ratio, 0,47, 95% CI,  0,23 - 0,99, P = .05) e un più lungo intervallo tra l'ultima dose di chemioterapia per via endovenosa e il decesso (in media 64,00 giorni [range da 3 a 406 giorni] v 40,50 giorni [range, da 6 a 287 giorni], P = .02).

Sempre nel gruppo di pazienti assistiti anche con cure palliative si è registrato un numero superiore di attivazioni dell’assistenza in hospice per un periodo superiore ad 1 settimana (60,0% [36 su 60 pazienti] contro il 33,3% [21 di 63 pazienti], P = .004).

Il modello integrato con attivazione precoce delle cure palliative sembra quindi in grado di facilitare,  all’approssimarsi della fine della vita, la cessazione di terapie diventate ormai  inutilmente aggressive e l’inserimento in strutture più idonee alla salvaguardia della qualità della vita residua.

Per saperne di più:

http://jco.ascopubs.org/content/30/4/394.abstract?sid=b9a2cc89-351d-43bb-8ab2-160859b20993

[Update] Rischio di frattura e assunzione prolungata di PPI

Nel maggio 2010 abbiamo dato notizia  che l’FDA segnalava il possibile aumento di rischio di fratture  nei pazienti che assumevano PPI per lungo tempo.

http://www.scuolamgtn.it/frida/articoli/blog-post/2010/05/25/lfda-rivede-il-foglio-illustrativo-degli-inibitori-di-pompa-protonica-per-il-possibile-rischio-di-f/

Il numero dell’8 febbraio 2012 del BMJ pubblica i risultati di un’analisi della possibile associazione tra uso prolungato di PPI e frattura dell’anca nelle donne in post-menopausa a suo tempo coinvolte nel  Nurse Health Study.

Il Nurse Health Study è uno studio prospettico di coorte di grandi dimensioni (121.700 infermiere coinvolte) iniziato nel  1976, e tutt’ora in corso,  con l’obiettivo principale di studiare gli effetti a lungo termine dell’uso dei contraccettivi e l’influenza sul rischio di eventi patologici della dieta e  degli stili di vita della popolazione coinvolta.

 Nello specifico i dati relativi al possibile rischio di frattura dell’anca sono stati raccolti sulle 78.899 donne che hanno fornito informazioni sull’utilizzo di PPI a cadenza biennale, dal 2000 al 2008.

Rispetto alle non utilizzatrici , le donne che hanno dichiarato di assumere regolarmente PPI negli ultimi due anni  presentano un incremento del rischio relativo di frattura dell’anca del 35% (HR 1,35; 95% CI 1,13-1,62). L’aggiustamento statistico rispetto ad altri fattori di rischio di frattura , quali il BMI, l’attività fisica, l’apporto di calcio non ha modificato questo tipo di associazione, che è risultata ancora più alta per le donne fumatrici  (HR 1,51; 95% CI 1,20-1,91).

Il rischio assoluto di frattura dell’anca nelle donne consumatrici regolari di PPI è risultato di 2,02 eventi per 1000 anni – persona rispetto a  1,51 eventi per 1000 anni - persona nelle donne non utilizzatrici.

L’associazione uso prolungato PPI-rischio di frattura dell’anca sembra robusta ( direttamente proporzionale alla durata d’uso, riduzione progressiva del rischio con la cessazione dell’assunzione).  Anche l’attento aggiustamento statistico dei potenziali fattori di confondi mento noti aggiunge forza all’affermazione della possibile esistenza di questo effetto negativo di lungo termine della terapia con PPI.

Resta comunque il fatto che fattori di confondi mento non noti o non “aggiustati” presenti in misura diversa nelle donne che assumono PPI e nel gruppo di controllo possano aver inciso sui risultati.

Naturalmente solo uno studio randomizzato controllato di potenza adeguata potrà rispondere definitivamente a questa domanda .

Tuttavia, nella prospettiva di una medicina PRUDENTE , SU MISURA, CONDIVISA suggeriamo l’importanza di:

• valutare periodicamente la reale necessità di proseguire una terapia con PPI, soprattutto nelle donne fumatrici;
• esplicitare ai pazienti il possibile rischio di frattura derivante dall’uso prolungato dei PPI;
• evitare , e scoraggiare, la pratica frequentemente in uso di associare automaticamente e a tempo indefinito un PPI a qualsiasi terapia potenzialmente gastrolesiva.

Per saperne di più :

www.bmj.com/highwire/filestream/563526/field_highwire_article_pdf/0.pdf