Influenza A(H1N1) e donne in gravidanza : dati di sorveglianza USA sulla pandemia 2009

Il numero del 21 aprile di JAMA riporta i risultati del programma di sorveglianza epidemiologica dei CDC (Centers for Disease Control) sull’andamento della pandemia influenzale A(H1N1) nelle donne in gravidanza, negli Stati Uniti.
I dati si riferiscono a 788 segnalazioni di influenza A(H1N1) in donne in gravidanza, raccolte nel periodo aprile-agosto 2009.
Di queste donne, 30 sono poi decedute e rappresentano il 5% di tutte le morti per influenza registrate nello stesso periodo, mentre si stima che le donne in stato di gravidanza siano circa l’1% della popolazione USA.
I dati sono coerenti con quelli di studi precedenti, relativi all’influenza stagionale, che dimostrano che le donne in gravidanza, in particolare nel terzo e secondo trimestre, sono a rischio di serie complicazioni e di aumento di mortalità, anche in forme epidemiche, quali la recente da virus A(H1N1), caratterizzate da una sostanziale benignità.
Altro elemento di interesse dello studio epidemiologico è che il 78,3% delle donne in gravidanza decedute presentava una condizione patologica concomitante; in particolare il 43,5% era asmatica.
Da rilevare anche l’osservazione che, tra le donne in gravidanza ospedalizzate, il trattamento con farmaci antivirali iniziato precocemente (entro 2 giorni dall’inizio dei sintomi) è risultato significativamente associato ad un minor tasso di ricovero in reparti di cure intensive ed a una minore mortalità.
Gli autori concludono che i dati di sorveglianza epidemiologica dell’influenza A(H1N1) del 2009 confermano la validità delle raccomandazioni per le donne in gravidanza (vaccinazione e trattamento precoce delle malate con antivirali).
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jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/303/15/1517

Controllo più o meno aggressivo della frequenza cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale

Il numero del 15 aprile 2010 del New England Journal of Medicine pubblica un RCT finalizzato a dimostrare la non inferiorità di un controllo farmacologico meno aggressivo, rispetto a quello finora raccomandato, nella prevenzione della morbidità e della mortalità cardiovascolare nei pazienti con fibrillazione atriale permanente.
Allo studio hanno partecipato 614 pazienti randomizzati ad un trattamento farmacologico con uno o più farmaci ad effetto dromotropo negativo (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina) con l’obiettivo di raggiungere una frequenza cardiaca massima a riposo inferiore a 110/min nel gruppo a trattamento “blando” e una frequenza massima a riposo inferiore a 80/min nel gruppo a trattamento aggressivo.
L’outcome primario composito misurato è stato il numero di morti cardiovascolari, di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, di stroke, di eventi tromboembolici sistemici, di aritmie gravi.
L’incidenza cumulativa degli eventi dopo 3 anni di trattamento è stata del 12,9% nel gruppo a trattamento “ blando” e del 14,9% nel gruppo a trattamento aggressivo, con una differenza assoluta del 2%. La frequenza di effetti avversi è risultata sovrapponibile nei due gruppi, ma i pazienti trattati con atteggiamento più “blando” hanno avuto necessità di un minor numero di controlli.
Gli autori concludono che il trattamento meno aggressivo si è dimostrato altrettanto efficace del trattamento più aggressivo in termini di outcome clinici, ma più conveniente per i pazienti e per il sistema sanitario, visto che ha richiesto meno visite e meno controlli strumentali.

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content.nejm.org/cgi/content/abstract/362/15/1363

Benazepril + amlodipina versus benazepril + idroclorotiazide nella progressione della nefropatia nei pazienti ad alto rischio cardio-vascolare

Il numero del 3 aprile di The Lancet pubblica i risultati, relativi al rischio di nefropatia, del trial ACCOMPLISH  i cui dati riferiti alla riduzione di morbidità e mortalità per eventi cardiovascolari della terapia combinata benazepril-amlodipina versus benazepril-idroclorotiazide sono già stati pubblicati precedentemente.
11.506 pazienti ipertesi ad alto rischio (affetti da cardiopatia ischemica e/o post-IMA, precedente stroke, diabete, arteriopatia periferica) sono stati randomizzati, in doppio cieco, a trattamento iniziale con benazepril 20 mg + amlodipina 5 mg o a benazepril 20 mg + idroclorotiazide 12.5 mg.
Il dosaggio dei farmaci è stato successivamente adattato in funzione del raggiungimento degli obiettivi di controllo pressorio raccomandati.
Indicatore di progressione della nefropatia è stato considerato il raddoppio dei valori di creatinina serica o lo sviluppo di grave insufficienza renale con necessità di dialisi.
Il trial è stato interrotto precocemente, dopo una durata media di follow-up di 2.9 anni per la superiorità della combinazione benazepril-amlodipina nel ridurre l’insorgenza di gravi eventi cardiovascolari.
Per quanto riguarda il danno renale, si sono verificati casi di progressione di nefropatia in 113 (2.0%) pazienti trattati con benazepril+amlodipina e in 215 (3.7%) pazienti che hanno assunto benazepril + idroclorotiazide ( HR 0.52; 95% CI 0.41.0.65, p< 0,0001).
Gli autori concludono che un trattamento iniziale con benazepril + amlodipina è da preferirsi rispetto a quello con benazepril + idroclorotiazide, dal momento che rallenta maggiormente la progressione verso la nefropatia, in pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare.
Lo studio ACCOMPLISH è stato sponsorizzato dalla Novartis.

Per saperne di più:

www.thelancet.com/journals/lancet/articl...9%2962100-0/abstract

Per saperne di più sui sullo studio ACCOMPLISH:

content.nejm.org/cgi/content/abstract/359/23/2417

Statine e rischio di diabete: una metanalisi degli studi clinici

I trials clinici finora pubblicati sull’uso delle statine riportano risultati non concordanti su un possibile rischio di sviluppare il diabete nei pazienti trattati.
Questa metanalisi, pubblicata su The Lancet (27 febbraio 2010), analizza i dati di 13 grandi trials, per un numero complessivo di 91.140 partecipanti.
Tra essi, dopo un periodo medio di trattamento di 4 anni, si sono verificati 2.226 nuovi casi di diabete in chi assumeva statine e 2.052 nuovi casi di diabete nei controlli.
La terapia con statine è risultata associata ad un aumento del rischio relativo del 9% di contrarre il diabete (OR 1.09; 95% CI 1.02-1.17). Esprimendo lo stesso dato in altro modo, il trattamento con statine di 255 pazienti per 4 anni determina un caso in più di diabete rispetto ai controlli.
Gli autori concludono che:

• In considerazione dell’evidenza di beneficio della terapia con statine, il modesto incremento del rischio di sviluppare diabete è favorevolmente bilanciato dalla riduzione di eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia cardiovascolare già presente o nei pazienti a medio-alto rischio di svilupparne una. 
• Il potenziale rischio di sviluppare diabete con la terapia con statine dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti a basso rischio di sviluppare in futuro una malattia cardiovascolare.

Per saperne di più:

www.thelancet.com/journals/lancet/articl...9%2961965-6/abstract