Diabete tipo II: terapia intensiva e progressione della retinopatia diabetica

Il numero del 15 luglio 2010 del New England Journal of Medicine pubblica un’ulteriore analisi dei dati dello studio ACCORD, questa volta in riferimento agli effetti di un approccio terapeutico intensivo sulla progressione della retinopatia diabetica.
Lo studio ACCORD è un rct condotto su 10.251 pazienti affetti da diabete tipo II e ad alto rischio cardio-vascolare randomizzati a :
- un trattamento intensivo della glicemia (target HbA1C < 6%), della dislipidemia (simvastatina + fenofibrato), della pressione arteriosa (target P.A.sistolica <120 mm/Hg)
- un trattamento “standard” di glicemia (target HbA1C tra 7% e 7,9%), della dislipidemia (simvastatina + placebo), della pressione arteriosa ( target P.A. siatolica <140 mm/Hg).
Un sottogruppo di 2856 pazienti è stato controllato a distanza di 4 anni per valutare il tasso di progressione della loro retinopatia diabetica (Retinopathy Severity Scale), che è risultato:
- del 7,3% con trattamento intensivo della glicemia, rispetto al 10,4% con trattamento “standard” ( OR 0.67; 95% CI 0.51-0.87; p=0,003)
- del 6,5% con trattamento intensivo della dislipidemia, rispetto al 10,2% con trattamento “standard” (OR 0.60;95% CI 0.42-0.87;p=0,006)
- del 10,4% con trattamento intensivo della pressione arteriosa, rispetto al 8.8% con trattamento “standard”(OR 1.23; 95% CI 0.84-1.79;p=0,29).
Gli autori concludono che il trattamento intensivo di glicemia e dislipidemia riduce il tasso di progressione della retinopatia diabetica, mentre risulta ininfluente il trattamento intensivo della pressione arteriosa.

Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001288

Mortalità a lungo termine nei “long survivors” di un cancro in età pediatrica

Il numero del 14 luglio 2010 di JAMA pubblica i risultati di un grande studio osservazionale di coorte sulla mortalità a lungo termine nei pazienti (17.981) “long survivors” di un cancro contratto in età pediatrica (<15anni), diagnosticati e trattati nel periodo 1940-1991 in Gran Bretagna.
Il tasso specifico standardizzato di mortalità si riduce nel tempo ma è ancora 3 volte superiore all’atteso nella popolazione generale a 45 anni dalla diagnosi, ed è complessivamente d 11 volte superiore, sempre rispetto all’atteso.
Il rischio di morte per recidiva si riduce nel tempo, mentre l’eccesso di mortalità, rispetto all’atteso, per un secondo tumore primitivo e per cause vascolari aumenta progressivamente, tanto da essere quantificabile , a 45 anni di distanza, in 58 morti in eccesso x 10.000 anni-persona a causa di un secondo tumore primitivo, e in 29 morti in eccesso x 10.000 anni-persona a causa di eventi vascolari.
L’eccesso di mortalità dovuto a secondo tumore primitivo o a eventi vascolari è attribuibile a complicanze tardive del trattamento (esposizione a radiazioni, farmaci citotossici).
Gli autori concludono affermando che trovare le modalità per ridurre queste morti potenzialmente prevenibili è complesso e difficile.
Pur nella rarità, fortunatamente, dei tumori in età pediatrica, identificare i pazienti “long survivors” e porre una particolare attenzione clinica nei loro confronti appare essere un compito rilevante per il medico di medicina generale.

Per saperne di più:
jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/2/172

Mortalità a 10 anni nei pazienti con cancro della prostata localizzato

Il numero del 7 luglio 2010 del Journal of National Cancer Institute (JNCI) pubblica i risultati di uno studio di follow up basato sui dati del registro tumori svedese, e relativo alla mortalità specifca nei pazienti affetti da cancro alla prostata di rischio intermedio e basso.
Per basso rischio si intende un cancro in stadio clinico T1, con indice di Gleason < 6, e un livello di PSA iniziale < 10 ng/ml.
I 2686 pazienti a basso rischio, seguiti nel follow up (durata media 8,2 anni), sono stati suddivisi a seconda della scelta terapeutica a suo tempo compiuta:

- prostatectomia radicale o radioterapia;
- sorveglianza attiva ( approccio curativo solo in caso di progressione della malattia)

La mortalità per cancro alla prostata a 10 anni è risultata del 2,4% nei pazienti in sorveglianza attiva, e del 0,7% nei pazienti sottoposti a prostatectomia o radioterapia.
Il disegno osservazionale dello studio ha causato certamente forti bias di selezione, esplicitati dagli stessi autori ( es età media più elevata e presenza di comorbidità nei pazienti in sorveglianza attiva) e non consente alcuna conclusione sulla superiorità di una scelta rispetto ad un'altra.
interessante è però notare che i dati presentati consentono di affermare che, per i pazienti con cancro alla prostata definiti a basso rischio sulla base dei criteri utilizzati nello studio, il rischio di morte per tale patologia a 10 anni è veramente molto piccolo, a prescindere dalle scelte terapeutiche adottate.

Per saperne di più:
jnci.oxfordjournals.org/cgi/reprint/102/13/NP

Controllo aggressivo della pressione arteriosa in pazienti diabetici con coronaropatia

Il numero del 7 luglio di JAMA pubblica i risultati di uno studio osservazionale su 6400 pazienti, di età superiore ai 50 anni, diabetici in trattamento anti-ipertensivo e affetti da coronaropatia, sottogruppo di 22.576 pazienti dello studio INVEST, trattati inizialmente con un calcio antagonista o un beta bloccante, e successivamente con l’aggiunta di un ace inibitore e/o un diuretico per raggiungere l’obiettivo di valori pressori < 130/85.
I 6400 pazienti sono stati suddivisi in 3 categorie:

•  in controllo “stretto”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica <130 mm/Hg
•  in controllo “usuale”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica dai 130 a <140 mm/Hg
•  in “non controllo”, se presentavano valori di P.A. sistolica > 140 mm/Hg.

Dopo un follow-up medio di 8 anni, i pazienti in “non controllo” hanno registrato un significativo aumento degli eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti in controllo “stretto” (HR 1,46; 95% CI 1,25-1,71; p<0,001).
Tuttavia nessuna differenza significativa si è evidenziata, negli eventi cardiovascolari, tra i pazienti in controllo “stretto” e quelli in controllo “usuale”.
Ma, in termini di mortalità, il rischio di morte per tutte le cause è risultato più alto, in misura significativa, per i pazienti in controllo “stretto” che per quelli in controllo “usuale” (HR 1,15; 95%CI 1,01-1,32;p<0,04).
Gli autori concludono che, al momento, non vi sono evidenze forti per consigliare, nei pazienti diabetici ipertesi già affetti da coronaropatia, di ridurre i valori di P.A. a <130 mm/Hg, ma piuttosto a valori compresi tra 130 e 139 mm/Hg.

Per saperne di più:
jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/1/61