Cure palliative precoci in pazienti con cancro polmonare metastatico: effetti sul regime di chemioterapia

Il numero del 1 febbraio 2012 del Journal of Clinical Oncology pubblica i risultati di un’analisi secondaria dei dati relativi ad un rct, pubblicato nel mese di agosto 2010 sul New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678), che anche noi del progetto FRIDA abbiamo segnalato a suo tempo per la sua rilevanza anche per la medicina generale (http://www.scuolamgtn.it/frida/articoli/blog-from/2010-08-01/blog-to/2010-08-31/.

Lo studio ha evidenziato come l’integrazione precoce delle cure palliative con il regime di chemioterapia nei pazienti affetti da cancro polmonare (non microcitoma) metastatico non solo ha migliorato, come ovvio e ragionevole, la qualità di vita ma ha anche prolungato la sopravvivenza.

L’analisi secondaria dei dati dello studio precedente, che qui segnaliamo, si è proposta di valutare se le cure palliative attivate precocemente incidono sul regime di chemioterapia.

L’analisi dei dati evidenzia come il gruppo di pazienti assistiti in modo integrato con cure palliative ha avuto la metà della probabilità di somministrazione della chemioterapia entro i 60 giorni dalla  morte (odds ratio, 0,47, 95% CI,  0,23 - 0,99, P = .05) e un più lungo intervallo tra l'ultima dose di chemioterapia per via endovenosa e il decesso (in media 64,00 giorni [range da 3 a 406 giorni] v 40,50 giorni [range, da 6 a 287 giorni], P = .02).

Sempre nel gruppo di pazienti assistiti anche con cure palliative si è registrato un numero superiore di attivazioni dell’assistenza in hospice per un periodo superiore ad 1 settimana (60,0% [36 su 60 pazienti] contro il 33,3% [21 di 63 pazienti], P = .004).

Il modello integrato con attivazione precoce delle cure palliative sembra quindi in grado di facilitare,  all’approssimarsi della fine della vita, la cessazione di terapie diventate ormai  inutilmente aggressive e l’inserimento in strutture più idonee alla salvaguardia della qualità della vita residua.

Per saperne di più:

http://jco.ascopubs.org/content/30/4/394.abstract?sid=b9a2cc89-351d-43bb-8ab2-160859b20993

Nutrizione e idratazione artificiale nell’ultima settimana di vita nei malati di cancro: una review sistematica

L’efficacia, in termini di miglioramento dei sintomi,  della nutrizione e della idratazione nelle ultime fasi della vita dei pazienti malati di cancro non è a tutt’oggi fondata su evidenze conclusive.

I sanitari che operano nei servizi di cure palliative generalmente si mostrano più scettici degli altri professionisti sui benefici della nutrizione e dell’idratazione artificiale, in particolare sul possibile alleviamento dei sintomi e della qualità di vita degli ultimi giorni.

D’altra parte gli stessi malati, ma in particolare i famigliari, hanno spesso aspettative positive rispetto  a queste pratiche e percepiscono la nutrizione e la idratazione artificiale come una misura di qualità dell’assistenza  nelle cure palliative.

Dal momento che la condivisione delle decisioni è certamente da considerarsi lo standard di pratica nelle cure di fine vita, fare chiarezza su questo tema è un rilevante tema di ricerca.

A questo proposito il n.48 del 2011 di Lettera Clinica segnala una review sistematica pubblicata su Annals of Oncology (vol 22, n°7, luglio 2011) sull’utilizzo e  sugli effetti  nel paziente oncologico della nutrizione e dell’idratazione artificiale nell’ultima settimana di vita.

Gli autori della review hanno selezionato  15 studi  ritenuti di qualità accettabile .

Dall’analisi dei dati risulta che la percentuale di ricorso alla nutrizione artificiale varia tra il 3% e il 53%, mentre per l’idratazione oscilla tra il 10% e l’88%.

Alcuni  studi riportano dati relativi agli effetti dell’idratazione :

• due di essi rilevano effetti  positivi ( riduzione della nausea e dei segni di disidratazione)
• due riportano effetti negativi (aumento dell’ascite)
• quattro non verificano alcun effetto (sul delirio, sulla sensazione di sete, sulla nausea, sulla ritenzione di liquidi).

Nessuno studio riporta dati sugli effetti della nutrizione artificiale.

Gli autori concludono che le evidenze disponibili sono insufficienti per qualsiasi raccomandazione in merito alla pratica della nutrizione e dell’idratazione nell’ultima settimana di vita per i pazienti oncologici.

Allo stato attuale, quindi, sembra ragionevole, in particolar modo per quanto riguarda l’idratazione artificiale, considerare la decisione di ricorrervi o meno come parte di un percorso di condivisione delle scelte con il malato e i suoi famigliari, che tenga conto delle loro aspettative esplicitando però il probabile scarso beneficio sulla qualità della vita degli ultimi giorni.

Per saperne di più:

http://annonc.oxfordjournals.org/content/22/7/1478.full.pdf+html

“Statement” dell’American Society of Clinical Oncology : verso una assistenza individualizzata per il paziente affetto da cancro in stadio avanzato.

La versione on-line del 24 gennaio del Journal of Clinical Oncology pubblica un'interessante e precisa presa di posizione dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) sulla personalizzazione dell’assistenza al paziente affetto da cancro in stadio avanzato.
Prima affermazione importante è l’indicazione a fare un passo indietro dal paradigma di dover applicare, a questi pazienti, una linea di terapia dopo l’altra concentrandosi principalmente sull’obiettivo del controllo della malattia. E’ necessario invece sviluppare un piano assistenziale individuale che bilanci le opzioni evidence-based (cura ma anche palliazione) con le preferenze espresse da un paziente informato.
Nello “statement” viene affermato che, sebbene vi sia oggi una maggiore disponibilità di servizi di cure palliative, il passaggio da una strategia di trattamento della malattia ad una di palliazione avviene troppo tardi o non avviene affatto, a dispetto della convinzione condivisa che l’approccio palliativo è una componente importante di un assistenza di alta qualità per questa categoria di pazienti.
Vengono anche esemplificati alcuni esempi negativi di qualità dell’assistenza quali: ricevere una seduta di chemioterapia nelle ultime due settimane di vita, accedere all’ospedale o in pronto soccorso nell’ultimo mese di vita, richiedere un collocamento in hospice negli ultimi giorni “come un modo di gestire la morte piuttosto che considerare quest’opzione come uno strumento di miglioramento dei sintomi disturbanti negli ultimi mesi”.
Viene inoltre affermato che, sebbene vi siano importanti progressi nel migliorare la storia clinica di molti pazienti affetti da cancro in stadio avanzato , “rimane il fatto che in una vasta maggioranza di casi, questi interventi controllano la malattia per mesi piuttosto che per anni, e che l’efficacia misurata in termini di rallentamento del tempo di progressione non sempre si traduce in miglioramento nella qualità di vita del paziente” e che quindi “dati questi limiti, trattare il cancro deve essere vista come un’opzione da discutere piuttosto che un assioma”.
Si ammette inoltre che una significativa quota di pazienti affetti da cancro avanzato continua a ricevere terapie oncologiche come risultato di un fallimento nel riuscire ad avere con il malato una franca e regolare discussione sulla prognosi, sulla qualità della vita residua, sugli obiettivi realistici del trattamento, sui suoi possibili effetti collaterali.
Viene anche individuato il fattore tempo come ostacolo sistemico ad un’assistenza individualizzata che tenga conto dei vissuti e delle preferenze del paziente: “ci sono molti aspetti della qualità complessiva dell’assistenza al paziente affetto da cancro in stadio avanzato che dovrebbero essere affrontati nelle visite di follow-up, ma impegnarsi in una discussione sulla prognosi, sulle opzioni di trattamento, sugli obiettivi e le preferenze dei pazienti richiede un tempo sostanzialmente maggiore di quello che comunemente è dedicato alle visite di follow-up”.
Lo “statement” produce anche una serie di raccomandazioni per raggiungere l’obiettivo di una assistenza individualizzata al paziente affetto da cancro in stadio avanzato.
Ne citiamo solo due:

•  migliorare la collaborazione interdisciplinare nell’assistenza a questo tipo di paziente
• Includere il medico di medicina generale nello sviluppo di un piano individuale di trattamento e migliorare la comunicazione tra tutti i curanti del paziente.

Non crediamo ci sia bisogno di alcun commento o precisazione, se non raccomandare la lettura integrale del documento (la versione integrale è a libero accesso) e rimandare al nostro “position paper” prodotto nel seminario FRIDA del 13 novembre 2010.
LINK: jco.ascopubs.org/content/29/6/755.full?s...5e-b85b-d27578a96ed3

Cure palliative precoci in pazienti con cancro polmonare metastatico

Il numero del 19 agosto del New England Journal of Medicine pubblica i risultati di un RCT in aperto che ha indagato gli effetti dell’introduzione precoce di un programma di cure palliative, integrato con la terapia oncologica, per i pazienti con nuova diagnosi di cancro polmonare in stadio avanzato.
I pazienti (151) con nuova diagnosi di cancro polmonare (non microcitoma) metastatico sono stati randomizzati ad essere inseriti in un programma di cure palliative, gestite da personale medico e infermieristico specializzato, mentre seguivano le normali cure oncologiche. Il gruppo di controllo riceveva solo le normali cure oncologiche previste.
Nel gruppo di pazienti seguiti anche in modalità cure palliative si sono riscontrati migliori punteggi di valutazione della qualità di vita (p=0,03) e minori sintomi depressivi (p=0,001).
Essi hanno inoltre lasciato in misura maggiore documentazione scritta delle loro direttive anticipate rispetto alle cure di fine vita.
Il dato più sorprendente è però che, malgrado il fatto che una quota significativamente minore di pazienti nel gruppo seguito anche in modalità cure palliative abbia continuato a ricevere terapie oncologiche aggressive (16% vs 38%; p=0,05), la sopravvivenza mediana è stata per loro superiore (11.6 mesi) rispetto al gruppo di controllo (8,9 mesi; p=0,02).
Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678