Auto-monitoraggio della glicemia nei pazienti con diabete tipo II NON trattati con insulina

1.) Il numero del 10 marzo  2012 del BMJ pubblica i risultati di una metanalisi degli rct condotti per valutare se l’automonitoraggio dei livelli glicemici nei pazienti affetti da diabete tipo II NON in trattamento insulinico sia in grado di ridurre i livelli di HbA1C  rispetto ai pazienti che si sottopongono periodicamente ad un regolare controllo clinico senza  eseguire l’automonitoraggio .

Sono stati analizzati i dati di 2552 pazienti a suo tempo inclusi in sei rct. Nei pazienti che effettuavano l’automonitoraggio si è registrata una diminuzione dei valori di HbA1C a sei mesi dello 0,25% , a dodici mesi dell0 0,23% . Tali percentuali di diminuzione, anche se sono risultati statisticamente significativi, non raggiungono la soglia di riduzione dei valori di HbA1C di almeno lo 0,5%, che è generalmente considerata di rilevanza clinica.

Gli autori concludono che l’automonitoraggio dei valori glicemici nei pazienti diabetici che NON usano insulina non possiede un adeguato profilo costo-beneficio tale da poter essere consigliato di routine.

Per saperne di più:

http://www.bmj.com/highwire/filestream/570365/field_highwire_article_pdf/0.pdf

2.) Lo stesso tema viene affrontato in una metanalisi della Cochrane Collaboration, pubblicata nel gennaio 2012. In questo caso sono stati analizzati i dati di 9 rct di confronto tra l’automonitoraggio della glicemia e il normale controllo clinico periodico in relazione all’andamento dei valori di HbA1C.

I risultati sono del tutto sovrapponibili a quelli dello studio precedente, con un piccolo effetto positivo di riduzione dei valori di emoglobina glicata a sei mesi nei pazienti che effettuano l’automonitotaggio. Tale effetto, comunque clinicamente non rilevante, sparisce del tutto a 12 mesi.

Per saperne di più:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005060.pub3/abstract

Olmesartan per la prevenzione o ritardo di comparsa di microalbuminuria nel diabete tipo 2

Il numero del 10 marzo 2011 del New England Journal of Medicine pubblica i risultati di uno studio randomizzato controllato (ROADMAP), sponsorizzato dalla casa produttrice, sulla prevenzione o sul ritardo di insorgenza di microalbuminuria in pazienti affetti da diabete tipo 2.
Lo studio, multicentrico in doppio cieco, ha coinvolto 4447 pazienti assegnati a terapia con olmesartan 40 mg/die vs placebo per una mediana di trattamento di 3,2 anni.
La pressione arteriosa target da raggiungere era di < 130/80, da ottenere anche con altri farmaci anti-ipertensivi, sia nel gruppo già in trattamento con olmesartan, sia nel gruppo di controllo con placebo.
Il livello target di pressione arteriosa (<130/80) è stato raggiunto nell’80% dei pazienti in trattamento con olmesartan 40 mg e nel 71% nel gruppo di controllo.
Il rischio di insorgenza di microalbuminuria è risultato significativamente ridotto nei pazienti in trattamento con olmesartan (HR 0,77; 95% CI 0,63-0,94 p=0,01).
Inaspettatamente però nel gruppo dei pazienti trattati con olmesartan si è verificato un numero maggiore di eventi fatali cardio-vascolari ( 15 pazienti (0,7%) vs 3 (0,1%) p=0,01). Tali eventi sono quasi tutti avvenuti in pazienti già affetti da malattia coronarica. Gli autori, nelle conclusioni, richiamano al fatto che una eccesiva riduzione della pressione arteriosa in pazienti ad alto rischio può aumentare il rischio di morte ( effetto “curva J”) , ma anche affermano che un diretto effetto dell’olmesartan non può essere escluso con certezza. 
Va segnalato che, sulla base di questi risultati l’FDA il 14 aprile 2011 ha emesso una “safety communication” in cui si afferma:
- i benefici di olmesartan continuano ad essere superiori ai rischi quando utilizzato nel trattamento dei pazienti ipertesi
- allo stato però l’olmesartan non è raccomandato come trattamento per prevenire o ritardare l’insorgenza della microalbuminuria nei pazienti diabetici.
Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1007994
www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm251268.htm

Diabete tipo II: terapia intensiva e progressione della retinopatia diabetica

Il numero del 15 luglio 2010 del New England Journal of Medicine pubblica un’ulteriore analisi dei dati dello studio ACCORD, questa volta in riferimento agli effetti di un approccio terapeutico intensivo sulla progressione della retinopatia diabetica.
Lo studio ACCORD è un rct condotto su 10.251 pazienti affetti da diabete tipo II e ad alto rischio cardio-vascolare randomizzati a :
- un trattamento intensivo della glicemia (target HbA1C < 6%), della dislipidemia (simvastatina + fenofibrato), della pressione arteriosa (target P.A.sistolica <120 mm/Hg)
- un trattamento “standard” di glicemia (target HbA1C tra 7% e 7,9%), della dislipidemia (simvastatina + placebo), della pressione arteriosa ( target P.A. siatolica <140 mm/Hg).
Un sottogruppo di 2856 pazienti è stato controllato a distanza di 4 anni per valutare il tasso di progressione della loro retinopatia diabetica (Retinopathy Severity Scale), che è risultato:
- del 7,3% con trattamento intensivo della glicemia, rispetto al 10,4% con trattamento “standard” ( OR 0.67; 95% CI 0.51-0.87; p=0,003)
- del 6,5% con trattamento intensivo della dislipidemia, rispetto al 10,2% con trattamento “standard” (OR 0.60;95% CI 0.42-0.87;p=0,006)
- del 10,4% con trattamento intensivo della pressione arteriosa, rispetto al 8.8% con trattamento “standard”(OR 1.23; 95% CI 0.84-1.79;p=0,29).
Gli autori concludono che il trattamento intensivo di glicemia e dislipidemia riduce il tasso di progressione della retinopatia diabetica, mentre risulta ininfluente il trattamento intensivo della pressione arteriosa.

Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001288

Controllo aggressivo della pressione arteriosa in pazienti diabetici con coronaropatia

Il numero del 7 luglio di JAMA pubblica i risultati di uno studio osservazionale su 6400 pazienti, di età superiore ai 50 anni, diabetici in trattamento anti-ipertensivo e affetti da coronaropatia, sottogruppo di 22.576 pazienti dello studio INVEST, trattati inizialmente con un calcio antagonista o un beta bloccante, e successivamente con l’aggiunta di un ace inibitore e/o un diuretico per raggiungere l’obiettivo di valori pressori < 130/85.
I 6400 pazienti sono stati suddivisi in 3 categorie:

•  in controllo “stretto”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica <130 mm/Hg
•  in controllo “usuale”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica dai 130 a <140 mm/Hg
•  in “non controllo”, se presentavano valori di P.A. sistolica > 140 mm/Hg.

Dopo un follow-up medio di 8 anni, i pazienti in “non controllo” hanno registrato un significativo aumento degli eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti in controllo “stretto” (HR 1,46; 95% CI 1,25-1,71; p<0,001).
Tuttavia nessuna differenza significativa si è evidenziata, negli eventi cardiovascolari, tra i pazienti in controllo “stretto” e quelli in controllo “usuale”.
Ma, in termini di mortalità, il rischio di morte per tutte le cause è risultato più alto, in misura significativa, per i pazienti in controllo “stretto” che per quelli in controllo “usuale” (HR 1,15; 95%CI 1,01-1,32;p<0,04).
Gli autori concludono che, al momento, non vi sono evidenze forti per consigliare, nei pazienti diabetici ipertesi già affetti da coronaropatia, di ridurre i valori di P.A. a <130 mm/Hg, ma piuttosto a valori compresi tra 130 e 139 mm/Hg.

Per saperne di più:
jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/1/61

Statine e rischio di diabete: una metanalisi degli studi clinici

I trials clinici finora pubblicati sull’uso delle statine riportano risultati non concordanti su un possibile rischio di sviluppare il diabete nei pazienti trattati.
Questa metanalisi, pubblicata su The Lancet (27 febbraio 2010), analizza i dati di 13 grandi trials, per un numero complessivo di 91.140 partecipanti.
Tra essi, dopo un periodo medio di trattamento di 4 anni, si sono verificati 2.226 nuovi casi di diabete in chi assumeva statine e 2.052 nuovi casi di diabete nei controlli.
La terapia con statine è risultata associata ad un aumento del rischio relativo del 9% di contrarre il diabete (OR 1.09; 95% CI 1.02-1.17). Esprimendo lo stesso dato in altro modo, il trattamento con statine di 255 pazienti per 4 anni determina un caso in più di diabete rispetto ai controlli.
Gli autori concludono che:

• In considerazione dell’evidenza di beneficio della terapia con statine, il modesto incremento del rischio di sviluppare diabete è favorevolmente bilanciato dalla riduzione di eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia cardiovascolare già presente o nei pazienti a medio-alto rischio di svilupparne una. 
• Il potenziale rischio di sviluppare diabete con la terapia con statine dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti a basso rischio di sviluppare in futuro una malattia cardiovascolare.

Per saperne di più:

www.thelancet.com/journals/lancet/articl...9%2961965-6/abstract