Nuova linea guida NICE sulla diagnosi e il trattamento dell’ipertensione essenziale

Nel mese di agosto 2011 il NICE (National Insitute for Clinical Excellence) inglese ha pubblicato una nuova versione della sua linea guida per la diagnosi e il trattamento dei pazienti NON diabetici e NON affetti da ipertensione secondaria.

Le principali novità della linea guida riguardano la fase diagnostica.

Infatti, al momento del riscontro di valori di P.A. superiori a 140/90 viene suggerito di “offrire” ai pazienti l’esecuzione dell’holter pressorio o di organizzare in modo standardizzato (2 misure consecutive 2 volte al giorno per una settimana) l’automisurazione del paziente al proprio domicilio, al fine di ridurre la quota di sovradiagnosi  attribuibile alla “sindrome del camice bianco”.

I valori di cut-off che definiscono un ‘ipertensione di stadio I ( da trattare nei soggetti di età inferiore agli 80 anni) diventano quindi :

• pressione misurata in ambulatorio ≥ 140/90 E
• media dei valori diurni dell’holter pressorio o dell’automisurazione standardizzata   ≥ 135/85

L’esecuzione dell’holter pressorio viene anche suggerita per verificare la risposta alla terapia.

La raccomandazione di offrire a tutti l’esecuzione dell’holter pressorio ha delle rilevanti implicazioni organizzative per la medicina generale . E’ infatti impensabile inviare tutti i pazienti con nuova diagnosi ai servizi di secondo livello e quindi l’holter pressorio diventa uno strumento tipico del setting della medicina generale.

Il mmg a sua volta non può prescindere dall’aiuto di personale infermieristico per l’esecuzione dell’holter pressorio, visti i tempi richiesti dalla procedura ….

Per saperne di più:

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56015/56015.pdf

Olmesartan per la prevenzione o ritardo di comparsa di microalbuminuria nel diabete tipo 2

Il numero del 10 marzo 2011 del New England Journal of Medicine pubblica i risultati di uno studio randomizzato controllato (ROADMAP), sponsorizzato dalla casa produttrice, sulla prevenzione o sul ritardo di insorgenza di microalbuminuria in pazienti affetti da diabete tipo 2.
Lo studio, multicentrico in doppio cieco, ha coinvolto 4447 pazienti assegnati a terapia con olmesartan 40 mg/die vs placebo per una mediana di trattamento di 3,2 anni.
La pressione arteriosa target da raggiungere era di < 130/80, da ottenere anche con altri farmaci anti-ipertensivi, sia nel gruppo già in trattamento con olmesartan, sia nel gruppo di controllo con placebo.
Il livello target di pressione arteriosa (<130/80) è stato raggiunto nell’80% dei pazienti in trattamento con olmesartan 40 mg e nel 71% nel gruppo di controllo.
Il rischio di insorgenza di microalbuminuria è risultato significativamente ridotto nei pazienti in trattamento con olmesartan (HR 0,77; 95% CI 0,63-0,94 p=0,01).
Inaspettatamente però nel gruppo dei pazienti trattati con olmesartan si è verificato un numero maggiore di eventi fatali cardio-vascolari ( 15 pazienti (0,7%) vs 3 (0,1%) p=0,01). Tali eventi sono quasi tutti avvenuti in pazienti già affetti da malattia coronarica. Gli autori, nelle conclusioni, richiamano al fatto che una eccesiva riduzione della pressione arteriosa in pazienti ad alto rischio può aumentare il rischio di morte ( effetto “curva J”) , ma anche affermano che un diretto effetto dell’olmesartan non può essere escluso con certezza. 
Va segnalato che, sulla base di questi risultati l’FDA il 14 aprile 2011 ha emesso una “safety communication” in cui si afferma:
- i benefici di olmesartan continuano ad essere superiori ai rischi quando utilizzato nel trattamento dei pazienti ipertesi
- allo stato però l’olmesartan non è raccomandato come trattamento per prevenire o ritardare l’insorgenza della microalbuminuria nei pazienti diabetici.
Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1007994
www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm251268.htm

Controllo aggressivo della pressione arteriosa in pazienti diabetici con coronaropatia

Il numero del 7 luglio di JAMA pubblica i risultati di uno studio osservazionale su 6400 pazienti, di età superiore ai 50 anni, diabetici in trattamento anti-ipertensivo e affetti da coronaropatia, sottogruppo di 22.576 pazienti dello studio INVEST, trattati inizialmente con un calcio antagonista o un beta bloccante, e successivamente con l’aggiunta di un ace inibitore e/o un diuretico per raggiungere l’obiettivo di valori pressori < 130/85.
I 6400 pazienti sono stati suddivisi in 3 categorie:

•  in controllo “stretto”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica <130 mm/Hg
•  in controllo “usuale”, se mantenevano i valori di P.A. sistolica dai 130 a <140 mm/Hg
•  in “non controllo”, se presentavano valori di P.A. sistolica > 140 mm/Hg.

Dopo un follow-up medio di 8 anni, i pazienti in “non controllo” hanno registrato un significativo aumento degli eventi cardiovascolari rispetto ai pazienti in controllo “stretto” (HR 1,46; 95% CI 1,25-1,71; p<0,001).
Tuttavia nessuna differenza significativa si è evidenziata, negli eventi cardiovascolari, tra i pazienti in controllo “stretto” e quelli in controllo “usuale”.
Ma, in termini di mortalità, il rischio di morte per tutte le cause è risultato più alto, in misura significativa, per i pazienti in controllo “stretto” che per quelli in controllo “usuale” (HR 1,15; 95%CI 1,01-1,32;p<0,04).
Gli autori concludono che, al momento, non vi sono evidenze forti per consigliare, nei pazienti diabetici ipertesi già affetti da coronaropatia, di ridurre i valori di P.A. a <130 mm/Hg, ma piuttosto a valori compresi tra 130 e 139 mm/Hg.

Per saperne di più:
jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/1/61

Benazepril + amlodipina versus benazepril + idroclorotiazide nella progressione della nefropatia nei pazienti ad alto rischio cardio-vascolare

Il numero del 3 aprile di The Lancet pubblica i risultati, relativi al rischio di nefropatia, del trial ACCOMPLISH  i cui dati riferiti alla riduzione di morbidità e mortalità per eventi cardiovascolari della terapia combinata benazepril-amlodipina versus benazepril-idroclorotiazide sono già stati pubblicati precedentemente.
11.506 pazienti ipertesi ad alto rischio (affetti da cardiopatia ischemica e/o post-IMA, precedente stroke, diabete, arteriopatia periferica) sono stati randomizzati, in doppio cieco, a trattamento iniziale con benazepril 20 mg + amlodipina 5 mg o a benazepril 20 mg + idroclorotiazide 12.5 mg.
Il dosaggio dei farmaci è stato successivamente adattato in funzione del raggiungimento degli obiettivi di controllo pressorio raccomandati.
Indicatore di progressione della nefropatia è stato considerato il raddoppio dei valori di creatinina serica o lo sviluppo di grave insufficienza renale con necessità di dialisi.
Il trial è stato interrotto precocemente, dopo una durata media di follow-up di 2.9 anni per la superiorità della combinazione benazepril-amlodipina nel ridurre l’insorgenza di gravi eventi cardiovascolari.
Per quanto riguarda il danno renale, si sono verificati casi di progressione di nefropatia in 113 (2.0%) pazienti trattati con benazepril+amlodipina e in 215 (3.7%) pazienti che hanno assunto benazepril + idroclorotiazide ( HR 0.52; 95% CI 0.41.0.65, p< 0,0001).
Gli autori concludono che un trattamento iniziale con benazepril + amlodipina è da preferirsi rispetto a quello con benazepril + idroclorotiazide, dal momento che rallenta maggiormente la progressione verso la nefropatia, in pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare.
Lo studio ACCOMPLISH è stato sponsorizzato dalla Novartis.

Per saperne di più:

www.thelancet.com/journals/lancet/articl...9%2962100-0/abstract

Per saperne di più sui sullo studio ACCOMPLISH:

content.nejm.org/cgi/content/abstract/359/23/2417

Controllo intensivo della pressione arteriosa nel diabete tipo II

Sul numero del 14 marzo 2010 del New England Journal of Medicine sono stati pubblicati i risultati dello studio ACCORD –BP, finalizzato a valutare se nei pazienti affetti da diabete tipo II un trattamento anti-ipertensivo intensivo, con l’obiettivo di portare i valori pressori sistolici a <120 mm/Hg, è in grado di ridurre i gravi eventi cardio-vascolari (infarto non fatale, stroke non fatale, morte cardio-vascolare), rispetto ad un trattamento che ha come target il raggiungimento di valori di pressione sistolica < 140 mm/Hg.
Lo studio è un RCT multicentrico in aperto, condotto in USA e Canada, che ha coinvolto 4733 pazienti affetti da diabete tipo II, seguiti per 4,7 anni.
Il tasso annuale di eventi cardio-vascolari gravi è stato dell’ 1,87% nel gruppo trattato in modo intensivo, e dell’2,09% nel gruppo di controllo (Hazard Ratio 0,88; 95%C.I. 0.63-1.06: non significativo). Effetti collaterali seri, attribuibili al trattamento anti-ipertensivo, si sono verificati nel 3,3% dei pazienti in trattamento intensivo, e nell’ 1,3% nel gruppo di controllo (p<0,001).
Gli autori concludono che, nei pazienti affetti da diabete tipo II , portare i valori di pressione sistolica a <120 mm/Hg non riduce significativamente il tasso di eventi cardio-vascolari gravi rispetto al target più “soft” di valori sistolici di < 140 mm/Hg.

Per saperne di più:

content.nejm.org/cgi/content/abstract/NE...6?resourcetype=HWCIT