Mortalità per cancro alla prostata e screening: 20 anni di follow up

La pubblicazione dei primi risultati di due rct di grandi dimensioni, uno europeo (ERSPC) e l’altro americano (PLCO), invece di fornire una definitiva prova pro o contro lo screening per il cancro della prostata, non hanno invece mostrato risultati inequivocabili in un senso o nell’altro. Il PLCO non ha dimostrato alcun beneficio sulla mortalità specifica , mentre l’ ERSPC ha evidenziato un miglioramento significativo della sopravvivenza specifica negli uomini sottoposti a screening (cut-off decisionale PSA 3 ng/ml) , ma con un alto tasso di sovradiagnosi e sovratrattamento.
Sul numero del 23 aprile del BMJ vengono riportati i risultati del follow up a 20 anni di un rct, condotto in Svezia, di valutazione di un programma di screening per ca della prostata, iniziato nel 1987 con solo esplorazione rettale, e dal 1993 ( da quando si è reso disponibile il PSA) associato con Psa e utilizzando come cut-off decisionale 4 ng/ml (analogamente alla nostra pratica clinica e all’rct americano PLCO) .
La popolazione studiata è relativamente piccola, rispetto allo studio PLCO e all’ ERPSC, 1494 maschi randomizzati allo screening vs 7532 controlli, ma l’alto tasso di adesione (>70%) e il lungo periodo di follow up rendono lo studio meritevole di segnalazione. Dopo appunto 20 anni di follow up il rischio relativo di morte per ca prostata nei pz sottoposti a screening è stato di 1.16 (95%CI 0.78-1.73), non significativamente diverso dal gruppo di controllo.
La percentuale di pazienti con tumore localizzato (T1-2, N0, M0) alla diagnosi è risultata invece significativamente più alta nel gruppo sottoposto a screening (56,5%) rispetto al gruppo di controllo ( 26,7%) (p<0,001).
Gli autori concludono affermando che, sebbene i risultati siano in qualche modo contraddittori, sia il loro studio che il PLCO che l’ERSPC indicano concordemente che, ci sia o non ci sia un reale beneficio dallo screening per il cancro alla prostata con PSA , un alto tasso di sovradiagnosi e sovratrattamento è una conseguenza ineliminabile.
Per saperne di più:
www.bmj.com/content/342/bmj.d1539.full.pdf

Aspirina e riduzione del rischio di mortalità per cancro

Il numero del 1 gennaio 2011 del LANCET pubblica i risultati di una metanalisi sulla riduzione del rischio di morte per cancro derivante dall’assunzione giornaliera di ASA (di almeno 75 mg ) per circa 6 anni.
Gli autori della metanalisi hanno selezionato i dati di 8 trials (per un totale di 25.570 pazienti) condotti per la valutazione dell’efficacia dell’ASA nella prevenzione di eventi cardiovascolari. 
I dati relativi ai 674 pazienti deceduti per cancro evidenziano come l’uso di ASA riduca significativamente il rischio a lungo termine (20 anni) di morte per tutti i tumori solidi (HR 0,80; 95% CI 0,72-0,88;p<0,0001), e in modo più marcato il rischio di morte per neoplasie del tratto digerente (HR 0,65; 95%CI 0,54-0,78;p<0,0001).
I dati, così espressi, appaiono suggestivi e“impegnativi” ed hanno suscitato immediatamente un certo dibattito.
In proposito riportiamo integralmente alcuni passi di un editoriale di commento a questa metanalisi, pubblicato sul numero del 1 gennaio 2011 del BMJ:
“Raccomandare l’uso generalizzato di ASA ai pazienti di una data età per prevenire il cancro deve essere valutato con molta cautela perché bisogna essere certi che i vantaggi superano i rischi. Un 20% di riduzione del rischio relativo di morte per cancro, come evidenziato dalla metanalisi, sembra notevole, ma esprimendo i dati in termini assoluti i numeri danno un’altra impressione. Sui 25.750 pazienti seguiti nei trial, sono stati 20 i cancri in meno nel gruppo di pazienti, trattati con ASA per circa 6 anni, rispetto ai controlli. Esprimendo i dati in altro modo, vi è stata una riduzione del rischio assoluto di morte per cancro dello 0,5%, con un numero di soggetti da trattare per circa 6 anni di 200 pazienti, per evitare una morte per cancro. A ciò va aggiunto il dato di un eccesso di circa 100 pazienti, nel gruppo trattato con ASA, che hanno sperimentato un serio episodio di sanguinamento, prevalentemente gastro-intestinale.”.
Nello stesso editoriale di commento del BMJ, inoltre, viene sottolineato che gli autori della metanalisi pubblicata su Lancet hanno selezionato solo una parte dei trials che sono stati condotti con ASA in prevenzione primaria e secondaria. I criteri di selezione degli studi poi inseriti nella metanalisi presentano dei gradi di arbitrarietà che potrebbero incidere sui risultati.
L’efficacia dell’ASA in prevenzione oncologica rimane quindi un’ipotesi da verificare.
Probabilmente una risposta “definitiva” al possibile utilizzo di ASA in prevenzione oncologica primaria potrà essere data solo da trials specificatamente disegnati per rispondere a questo quesito. 
Per saperne di più:
www.thelancet.com/journals/lancet/articl...0%2962110-1/abstract

Cure palliative precoci in pazienti con cancro polmonare metastatico

Il numero del 19 agosto del New England Journal of Medicine pubblica i risultati di un RCT in aperto che ha indagato gli effetti dell’introduzione precoce di un programma di cure palliative, integrato con la terapia oncologica, per i pazienti con nuova diagnosi di cancro polmonare in stadio avanzato.
I pazienti (151) con nuova diagnosi di cancro polmonare (non microcitoma) metastatico sono stati randomizzati ad essere inseriti in un programma di cure palliative, gestite da personale medico e infermieristico specializzato, mentre seguivano le normali cure oncologiche. Il gruppo di controllo riceveva solo le normali cure oncologiche previste.
Nel gruppo di pazienti seguiti anche in modalità cure palliative si sono riscontrati migliori punteggi di valutazione della qualità di vita (p=0,03) e minori sintomi depressivi (p=0,001).
Essi hanno inoltre lasciato in misura maggiore documentazione scritta delle loro direttive anticipate rispetto alle cure di fine vita.
Il dato più sorprendente è però che, malgrado il fatto che una quota significativamente minore di pazienti nel gruppo seguito anche in modalità cure palliative abbia continuato a ricevere terapie oncologiche aggressive (16% vs 38%; p=0,05), la sopravvivenza mediana è stata per loro superiore (11.6 mesi) rispetto al gruppo di controllo (8,9 mesi; p=0,02).
Per saperne di più:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678

Mortalità a lungo termine nei “long survivors” di un cancro in età pediatrica

Il numero del 14 luglio 2010 di JAMA pubblica i risultati di un grande studio osservazionale di coorte sulla mortalità a lungo termine nei pazienti (17.981) “long survivors” di un cancro contratto in età pediatrica (<15anni), diagnosticati e trattati nel periodo 1940-1991 in Gran Bretagna.
Il tasso specifico standardizzato di mortalità si riduce nel tempo ma è ancora 3 volte superiore all’atteso nella popolazione generale a 45 anni dalla diagnosi, ed è complessivamente d 11 volte superiore, sempre rispetto all’atteso.
Il rischio di morte per recidiva si riduce nel tempo, mentre l’eccesso di mortalità, rispetto all’atteso, per un secondo tumore primitivo e per cause vascolari aumenta progressivamente, tanto da essere quantificabile , a 45 anni di distanza, in 58 morti in eccesso x 10.000 anni-persona a causa di un secondo tumore primitivo, e in 29 morti in eccesso x 10.000 anni-persona a causa di eventi vascolari.
L’eccesso di mortalità dovuto a secondo tumore primitivo o a eventi vascolari è attribuibile a complicanze tardive del trattamento (esposizione a radiazioni, farmaci citotossici).
Gli autori concludono affermando che trovare le modalità per ridurre queste morti potenzialmente prevenibili è complesso e difficile.
Pur nella rarità, fortunatamente, dei tumori in età pediatrica, identificare i pazienti “long survivors” e porre una particolare attenzione clinica nei loro confronti appare essere un compito rilevante per il medico di medicina generale.

Per saperne di più:
jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/2/172

Mortalità a 10 anni nei pazienti con cancro della prostata localizzato

Il numero del 7 luglio 2010 del Journal of National Cancer Institute (JNCI) pubblica i risultati di uno studio di follow up basato sui dati del registro tumori svedese, e relativo alla mortalità specifca nei pazienti affetti da cancro alla prostata di rischio intermedio e basso.
Per basso rischio si intende un cancro in stadio clinico T1, con indice di Gleason < 6, e un livello di PSA iniziale < 10 ng/ml.
I 2686 pazienti a basso rischio, seguiti nel follow up (durata media 8,2 anni), sono stati suddivisi a seconda della scelta terapeutica a suo tempo compiuta:

- prostatectomia radicale o radioterapia;
- sorveglianza attiva ( approccio curativo solo in caso di progressione della malattia)

La mortalità per cancro alla prostata a 10 anni è risultata del 2,4% nei pazienti in sorveglianza attiva, e del 0,7% nei pazienti sottoposti a prostatectomia o radioterapia.
Il disegno osservazionale dello studio ha causato certamente forti bias di selezione, esplicitati dagli stessi autori ( es età media più elevata e presenza di comorbidità nei pazienti in sorveglianza attiva) e non consente alcuna conclusione sulla superiorità di una scelta rispetto ad un'altra.
interessante è però notare che i dati presentati consentono di affermare che, per i pazienti con cancro alla prostata definiti a basso rischio sulla base dei criteri utilizzati nello studio, il rischio di morte per tale patologia a 10 anni è veramente molto piccolo, a prescindere dalle scelte terapeutiche adottate.

Per saperne di più:
jnci.oxfordjournals.org/cgi/reprint/102/13/NP