“Scelta informata” e screening del cancro del colon-retto

Il numero del 2 giugno 2011 del BMJ pubblica i risultati di uno studio randomizzato controllato sulle ricadute, in termini di conoscenza e di disponibilità ad aderire allo screening del cancro del colon-retto, di una informazione evidence-based  contenente una dettagliata valutazione quantitativa dei benefici e dei rischi.

Lo studio, condotto in Germania, ha interessato 1577 soggetti di età compresa tra 50 e 75 anni, randomizzati a ricevere una brochure cartacea e l’accesso internet a due moduli interattivi contenenti complete informazioni sullo screening del colon retto, mentre il gruppo di controllo ha ricevuto la consueta informazione “persuasiva”.

La conoscenza sui benefici e sui rischi, così come l’attitudine a partecipare allo screening, sono state valutate a sei settimane di distanza, l’effettiva o la già pianificata adesione allo screening a sei mesi.

I soggetti che avevano ricevuto il materiale “evidence based” hanno mostrato un livello significativamente maggiore di buona conoscenza ( 59,6% vs 16,2%; p<0,001) ma una più bassa attitudine a partecipare allo screening (93,4% vs 96,5%; p<0,01), anche se l’intenzione a partecipare è largamente maggioritaria in entrambi i gruppi.

A sei mesi di distanza comunque l’informazione “evidence based” non risulta aver modificato significativamente l’effettiva o già pianificata adesione allo screening (72,4% vs 72,9%;p=0,87).

E’ quest’ultimo un dato importante visto che se da una parte  viene posto l’accento sull’aspetto etico che la partecipazione a campagne di screening dovrebbe rappresentare una “scelta informata”, dall’altra però esistono dei dubbi che un’informazione completa possa determinare un più basso tasso di adesione.

Per saperne di più : 

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3193.full.pdf

ricordiamo che un analogo studio è già presente in FRIDA (ottobre 2010) :

http://www.scuolamgtn.it/frida/articoli/blog-from/2010-10-01/blog-to/2010-10-31/

 Lo studio, condotto in Australia, ha interessato 572 soggetti adulti, di età compresa tra 55 e 64 anni, randomizzati a ricevere un “decision aid” cartaceo e un DVD nel gruppo sperimentale, e una normale brochure di invito a partecipare allo screening nel gruppo di controllo.

I soggetti che avevano ricevuto il “decision aid” hanno mostrato, alla fine dello studio, un maggiore livello di conoscenza sullo screening rispetto ai controlli (p<0,001), ma con una più bassa propensione ad aderire allo screening . In effetti il tasso di partecipazione successivo allo screening è risultato minore nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo (59% vs 75%; p=0,001).
Chi ha ricevuto il “decision aid” ha però avuto meno dubbi o esitazioni sulla scelta se aderire o meno allo screening rispetto ai controlli (p=0,02), dimostrando un maggior grado di consapevolezza sul profilo beneficio-rischio del test di screening . 

Mortalità per cancro alla prostata e screening: 20 anni di follow up

La pubblicazione dei primi risultati di due rct di grandi dimensioni, uno europeo (ERSPC) e l’altro americano (PLCO), invece di fornire una definitiva prova pro o contro lo screening per il cancro della prostata, non hanno invece mostrato risultati inequivocabili in un senso o nell’altro. Il PLCO non ha dimostrato alcun beneficio sulla mortalità specifica , mentre l’ ERSPC ha evidenziato un miglioramento significativo della sopravvivenza specifica negli uomini sottoposti a screening (cut-off decisionale PSA 3 ng/ml) , ma con un alto tasso di sovradiagnosi e sovratrattamento.
Sul numero del 23 aprile del BMJ vengono riportati i risultati del follow up a 20 anni di un rct, condotto in Svezia, di valutazione di un programma di screening per ca della prostata, iniziato nel 1987 con solo esplorazione rettale, e dal 1993 ( da quando si è reso disponibile il PSA) associato con Psa e utilizzando come cut-off decisionale 4 ng/ml (analogamente alla nostra pratica clinica e all’rct americano PLCO) .
La popolazione studiata è relativamente piccola, rispetto allo studio PLCO e all’ ERPSC, 1494 maschi randomizzati allo screening vs 7532 controlli, ma l’alto tasso di adesione (>70%) e il lungo periodo di follow up rendono lo studio meritevole di segnalazione. Dopo appunto 20 anni di follow up il rischio relativo di morte per ca prostata nei pz sottoposti a screening è stato di 1.16 (95%CI 0.78-1.73), non significativamente diverso dal gruppo di controllo.
La percentuale di pazienti con tumore localizzato (T1-2, N0, M0) alla diagnosi è risultata invece significativamente più alta nel gruppo sottoposto a screening (56,5%) rispetto al gruppo di controllo ( 26,7%) (p<0,001).
Gli autori concludono affermando che, sebbene i risultati siano in qualche modo contraddittori, sia il loro studio che il PLCO che l’ERSPC indicano concordemente che, ci sia o non ci sia un reale beneficio dallo screening per il cancro alla prostata con PSA , un alto tasso di sovradiagnosi e sovratrattamento è una conseguenza ineliminabile.
Per saperne di più:
www.bmj.com/content/342/bmj.d1539.full.pdf

Un “decision aid” per una scelta consapevole su aderire o meno allo screening del cancro del colon

Il numero del 26 ottobre 2010 del BMJ pubblica i risultati di uno studio randomizzato controllato sull’efficacia di un “decision aid” , ideato per soggetti a basso livello di istruzione, nel migliorare la consapevolezza e il coinvolgimento dei pazienti relativamente alla scelta di aderire allo screening del cancro del colon mediante test del sangue occulto.
I “decision aids” sono strumenti, cartacei o audio-visivi, strutturati in modo da contenere informazioni quantitative sui possibili effetti, positivi e negativi, di ogni scelta, al fine di rendere il più possibile consapevole e autonomo il paziente .
Lo studio, condotto in Australia, ha interessato 572 soggetti adulti, di età compresa tra 55 e 64 anni, randomizzati a ricevere un “decision aid” cartaceo e un DVD nel gruppo sperimentale, e una normale brochure di invito a partecipare allo screening nel gruppo di controllo.
I soggetti che avevano ricevuto il “decision aid” hanno mostrato, alla fine dello studio, un maggiore livello di conoscenza sullo screening rispetto ai controlli (p<0,001), ma con una più bassa propensione ad aderire allo screening . In effetti il tasso di partecipazione successivo allo screening è risultato minore nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo (59% vs 75%; p=0,001).
Chi ha ricevuto il “decision aid” ha però avuto meno dubbi o esitazioni sulla scelta se aderire o meno allo screening rispetto ai controlli (p=0,02), dimostrando un maggior grado di consapevolezza sul profilo beneficio-rischio del test di screening . 
Per saperne di più :
www.bmj.com/content/341/bmj.c5370.abstra...81-8025-d2b6ed874345

Screening mammografico nelle donne di 40-49 anni

Il numero di Medical Letter del 15 febbraio 2010 pubblica la notizia che l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha rivisto, nelle sue nuove raccomandazioni pubblicate nel dicembre 2009, le sue precedenti ( del 2002) indicazioni sull’opportunità di sottoporre a screening mammografico le donne di età 40-49 anni, in assenza di particolari fattori di rischio.

Sulla base di una metanalisi dei risultati degli studi pubblicati successivamente al 2002, viene calcolato che il numero di pazienti da sottoporre a mammografia per salvare una vita (NNT) per le donne di età compresa tra i 40-49 anni è di 1904 per una durata dello screening di almeno 10 anni con cadenze diverse nei vari studi (annuale o biennale) . L’NNT si riduce a 1339 per le donne della fascia di età 50-59 anni e a 377 per le donne di 60-69 anni.

Va inoltre considerato che, sebbene la possibilità di falsi positivi, di sovradiagnosi (cancri che rimangono silenti per tutta la vita) e quindi di trattamenti non necessari siano un problema presente in tutte le fasce di età, le false positività sono più frequenti nelle donne tra 40-49 anni.

Tenuto conto di questi dati, l’USPSTF raccomanda ora di eseguire lo screening mammografico ogni 2 anni nelle donne di età 50-74 anni.

Precisa inoltre che il giudizio se sottoporsi o no a screening rimane comunque un giudizio soggettivo che deve tener conto delle preferenze della donna, che deve essere informata che il bilancio benefici/rischi della mammografia continua ad incrementare progressivamente dall’età di 40 fino ai 70 anni.

Per saperne di più:

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsbrca.htm