[Update] Rischio di frattura e assunzione prolungata di PPI

Nel maggio 2010 abbiamo dato notizia  che l’FDA segnalava il possibile aumento di rischio di fratture  nei pazienti che assumevano PPI per lungo tempo.

http://www.scuolamgtn.it/frida/articoli/blog-post/2010/05/25/lfda-rivede-il-foglio-illustrativo-degli-inibitori-di-pompa-protonica-per-il-possibile-rischio-di-f/

Il numero dell’8 febbraio 2012 del BMJ pubblica i risultati di un’analisi della possibile associazione tra uso prolungato di PPI e frattura dell’anca nelle donne in post-menopausa a suo tempo coinvolte nel  Nurse Health Study.

Il Nurse Health Study è uno studio prospettico di coorte di grandi dimensioni (121.700 infermiere coinvolte) iniziato nel  1976, e tutt’ora in corso,  con l’obiettivo principale di studiare gli effetti a lungo termine dell’uso dei contraccettivi e l’influenza sul rischio di eventi patologici della dieta e  degli stili di vita della popolazione coinvolta.

 Nello specifico i dati relativi al possibile rischio di frattura dell’anca sono stati raccolti sulle 78.899 donne che hanno fornito informazioni sull’utilizzo di PPI a cadenza biennale, dal 2000 al 2008.

Rispetto alle non utilizzatrici , le donne che hanno dichiarato di assumere regolarmente PPI negli ultimi due anni  presentano un incremento del rischio relativo di frattura dell’anca del 35% (HR 1,35; 95% CI 1,13-1,62). L’aggiustamento statistico rispetto ad altri fattori di rischio di frattura , quali il BMI, l’attività fisica, l’apporto di calcio non ha modificato questo tipo di associazione, che è risultata ancora più alta per le donne fumatrici  (HR 1,51; 95% CI 1,20-1,91).

Il rischio assoluto di frattura dell’anca nelle donne consumatrici regolari di PPI è risultato di 2,02 eventi per 1000 anni – persona rispetto a  1,51 eventi per 1000 anni - persona nelle donne non utilizzatrici.

L’associazione uso prolungato PPI-rischio di frattura dell’anca sembra robusta ( direttamente proporzionale alla durata d’uso, riduzione progressiva del rischio con la cessazione dell’assunzione).  Anche l’attento aggiustamento statistico dei potenziali fattori di confondi mento noti aggiunge forza all’affermazione della possibile esistenza di questo effetto negativo di lungo termine della terapia con PPI.

Resta comunque il fatto che fattori di confondi mento non noti o non “aggiustati” presenti in misura diversa nelle donne che assumono PPI e nel gruppo di controllo possano aver inciso sui risultati.

Naturalmente solo uno studio randomizzato controllato di potenza adeguata potrà rispondere definitivamente a questa domanda .

Tuttavia, nella prospettiva di una medicina PRUDENTE , SU MISURA, CONDIVISA suggeriamo l’importanza di:

• valutare periodicamente la reale necessità di proseguire una terapia con PPI, soprattutto nelle donne fumatrici;
• esplicitare ai pazienti il possibile rischio di frattura derivante dall’uso prolungato dei PPI;
• evitare , e scoraggiare, la pratica frequentemente in uso di associare automaticamente e a tempo indefinito un PPI a qualsiasi terapia potenzialmente gastrolesiva.

Per saperne di più :

www.bmj.com/highwire/filestream/563526/field_highwire_article_pdf/0.pdf

Tempistica di valutazione dell’INR nei pazienti in terapia con warfarin

Il numero del 15 novembre 2011 degli Annals of Internal Medicine pubblica i risultati di un rct condotto in Canada per valutare la sicurezza della misurazione dell’INR  ogni 12 settimane anziché ogni 4 settimane (come indicato dalle linee guida attuali) nei pazienti in terapia con warfarin e con INR stabile.

Si tratta di un rct di non-inferiorità, monocentrico e di piccole dimensioni (250 pazienti).

I pazienti con INR stabile da almeno 6 mesi sono stati randomizzati ad essere controllati ogni 12 settimane o a ogni 4.

La percentuale di mantenimento del range terapeutico è stata del 74,1% nei pazienti controllati ogni 4 settimane e del 71,6% nei pazienti controllati ogni 12 settimane .

Dosare l’INR nei pazienti stabili con tempistica superiore alle 4 settimane sembra quindi una procedura sufficientemente sicura, anche se questi dati devono essere confermati con studi di dimensioni maggiori e che considerino non tanto l’outcome surrogato (mantenimento del range terapeutico) quanto gli eventi clinici avversi (sanguinamento maggiore, tromboembolismo).

Per saperne di più:

http://www.annals.org/content/155/10/653.full.pdf+html

Il rischio cardiovascolare dei FANS e dei Cox-2: una review sistematica

Sul numero di settembre della rivista PLOS MEDICINE sono pubblicati i risultati di una review sistematica degli studi osservazionali di popolazione finora condotti sul rischio cardiovascolare dei FANS e dei Cox-2 maggiormente in uso.

Sono stati selezionati 30 studi caso-controllo ( con  184.946 eventi cardiovascolari) e 21 studi di coorte (con 2,7 milioni di soggetti esposti a FANS) .

La review conferma i dati già evidenziati in precedenti studi analoghi, che cioè il naprossene  ( RR 1.09 95% CI 1.02-1.16) ) e l’ibuprofene (RR 1.18 95% CI 1.11-1.25) sono i FANS dotati di minor rischio cardiovascolare.

Più alto il rischio attribuibile a rofecoxib (1.45 95% CI 1.33-1.59)  e diclofenac ( 1.40 95%CI 1.27-1.55).

Per saperne di più:

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001098

Nuova linea guida NICE sulla diagnosi e il trattamento dell’ipertensione essenziale

Nel mese di agosto 2011 il NICE (National Insitute for Clinical Excellence) inglese ha pubblicato una nuova versione della sua linea guida per la diagnosi e il trattamento dei pazienti NON diabetici e NON affetti da ipertensione secondaria.

Le principali novità della linea guida riguardano la fase diagnostica.

Infatti, al momento del riscontro di valori di P.A. superiori a 140/90 viene suggerito di “offrire” ai pazienti l’esecuzione dell’holter pressorio o di organizzare in modo standardizzato (2 misure consecutive 2 volte al giorno per una settimana) l’automisurazione del paziente al proprio domicilio, al fine di ridurre la quota di sovradiagnosi  attribuibile alla “sindrome del camice bianco”.

I valori di cut-off che definiscono un ‘ipertensione di stadio I ( da trattare nei soggetti di età inferiore agli 80 anni) diventano quindi :

• pressione misurata in ambulatorio ≥ 140/90 E
• media dei valori diurni dell’holter pressorio o dell’automisurazione standardizzata   ≥ 135/85

L’esecuzione dell’holter pressorio viene anche suggerita per verificare la risposta alla terapia.

La raccomandazione di offrire a tutti l’esecuzione dell’holter pressorio ha delle rilevanti implicazioni organizzative per la medicina generale . E’ infatti impensabile inviare tutti i pazienti con nuova diagnosi ai servizi di secondo livello e quindi l’holter pressorio diventa uno strumento tipico del setting della medicina generale.

Il mmg a sua volta non può prescindere dall’aiuto di personale infermieristico per l’esecuzione dell’holter pressorio, visti i tempi richiesti dalla procedura ….

Per saperne di più:

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56015/56015.pdf

Aumento della mortalità associata all’uso del tiotropio in formulazione aerosol nei pazienti con BPCO

Il numero del 14 giugno del BMJ pubblica i risultati di una metanalisi sull’aumento della mortalità generale e di quella cardio-vascolare in pazienti affetti da BPCO trattati con tiotropio, alle dosi di 5 mcg e 10 mcg, in formulazione aerosol.

Per meglio valutare lo studio va ricordato che:

-        il tiotropio è disponibile in Italia in due formulazioni, come polvere  e come aerosol

-        un trial (UPLIFT, 2008) di confronto tra tiotropio in polvere vs placebo condotto su 6000 pazienti con BPCO non ha rilevato un incremento significativo della mortalità o degli eventi cardiovascolari nei pazienti trattati;

-        alcuni studi di farmacocinetica hanno evidenziato che le concentrazioni plasmatiche di picco ottenibili con la formulazione di tiotropio aerosol sono più alte di quelle raggiungibili con la formulazione in polvere (fino a 3 volte maggiori con la dose di 10 mcg), tanto che gli autori della metanalisi ritengono che le due formulazioni possano essere considerate come prodotti sostanzialmente differenti.

La metanalisi è stata condotta includendo 5 rct (2 della durata di 12 settimane e 3 di un anno) di confronto tra tiotropio aerosol vs placebo, per un numero complessivo di 6522 pazienti affetti da BPCO.

Il tiotropio in formulazione aerosol è risultato associato ad un incremento significativo della mortalità generale (RR 1.52, 95%CI 1.06-2.16,p=0,02). Anche la mortalità cardiovascolare, per quanto i dati siano limitati, dimostrerebbe un incremento nei pazienti trattati con tiotropio aerosol (RR 2.05, 95%CI 1.06-3.99,p=0,03).

La plausibilità biologica, sostengono gli autori, di questi dati sta nel fatto che usando la formulazione aerosol i pazienti potrebbero essere esposti a più alte concentrazioni di picco di tiotropio, e che gli anticolinergici possono essere associati all’insorgenza di aritmie.

Gli autori della metanalisi, in conclusione, suggeriscono cautela nell’uso di tiotropio in formulazione aerosol, in particolare nei pazienti con possibile concomitante patologia cardiaca.

 Per saperne di più:

 http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3215.full.pdf